Occhio che Lacrima

Una parte molto importante dell’oculoplastica è la patologia lacrimale, infatti è frequentissimo il paziente che viene da noi e ci dice “dottore io ho l’occhio che lacrima quindi non riesco a leggere” ed è una cosa assolutamente invalidante nella vita di tutti i giorni. La lacrimazione dell’occhio può quindi essere causa di molti problemi e fastidi.

Le cause della patologia lacrimale, cioè dell’occhio che lacrima possono essere diverse; possono essere dovute o a un aumento di produzione lacrimale o a un deficit di deflusso delle lacrime all’interno del naso, infatti le lacrime dall’occhio passano attraverso i canalini lacrimali che sono intrapalpebrali, arrivano al sacco lacrimale per poi scendere attraverso il dotto naso-lacrimale all’interno del naso.

La prima cosa da effettuare è un accurato esame alla lampada a fessura, quindi valutare che non ci sia una patologia oculare propriamente detta, con una congiuntivite, una cheratite, una uveite cioè una patologia infiammatoria intra-oculare o ancora una blefarite o un corpo estraneo che determinano un aumento, un’infiammazione e quindi un conseguente aumento della produzione di lacrime e quindi una lacrimazione.

In questo caso saremo obbligati a trattare la causa della iperlacrimazione per risolvere il problema al paziente. Un patologia che frequentemente causa lacrimazione è la blefarite cronica che spesso è di difficile risoluzione.

Altro caso invece, quando a livello oculare non c’è nulla e il paziente non ha iperemia, non ha congiuntivite, ma ha una iper-lacrimazione; allora in questo caso è un deficit di secrezione delle lacrime.

L’ostacolo di deflusso lacrimale può essere alto cioè dovuto a una patologia che riguarda i canalini lacrimali, quindi all’interno della porzione palpebrale del sistema lacrimale, oppure basso dovuto all’ostruzione del dotto naso-lacrimale ovvero quella porzione che è dall’interno dell’osso mascellare e che sbocca nel naso.

E’ importante la distinzione, perché diversa sarà la terapia chirurgica e anche con una diversa percentuale di successo e con un diverso confort per il paziente; infatti quando la patologia riguarda il dotto naso-lacrimale e quindi un deficit di escrezione post saccale con un’integrità completa dei canalini, la terapia di elezione è la dacriocistorinostomia (DCR), che è un intervento dove si va a creare una anastomosi tra il sacco lacrimale e la mucosa del naso facendo una breccia ossea e aprendo sia il sacco lacrimale che la mucosa del naso per consentire alle lacrime di arrivare direttamente nel naso.

E’ un intervento chirurgico che può essere fatto in anestesia locale o in anestesia generale a seconda dell’abilità del chirurgo e del paziente da trattare: se il paziente è molto ansioso o un paziente giovane potremo optare per un’anestesia generale, se il paziente è un paziente tranquillo che sopporta bene l’anestesia locale e che ha un’età più avanzata opteremo per un’anestesia di tipo locale.

Se viene fatto in anestesia locale tendenzialmente il paziente va a casa due o tre ore dopo l’intervento, se invece l’intervento viene fatto in anestesia generale il paziente dovrà dormire in ospedale per una notte.

Il post-operatorio è in genere senza complicanze, ci può essere qualche piccolo sanguinamento a livello nasale, ma in genere non è presente dolore e il paziente nel giro di una settimana, dieci giorni, guarisce.

La (DCR) per via esterna comporta un’incisione a livello cutaneo per arrivare al sacco lacrimale , al periostio, effettuare la breccia ossea e mettere in comunicazione il sacco lacrimale con la mucosa del naso. Sarà presente una incisione a livello dorsale del naso che scompare completamente a distanza di due – tre mesi dall’intervento e in questo caso io l’effettuo senza l’aiuto di un otorino; se invece opto per un approccio endoscopico endonasale, mi avvalgo dell’aiuto dei miei colleghi otorini e in tal caso non vi è presente cicatrice e l’intervento viene fatto dal naso ma comporta un’anestesia generale e a mio parere una minor visualizzazione del sacco lacrimale ed in particolare la sconsiglio in caso di ascesso e/o fistolizzazione del sacco lacrimale alla cute.

In genere prediligo questo approccio nei pazienti giovani che hanno paura di avere una cicatrice e non hanno soprattutto una patologia a livello del sacco come un ascesso, un’infezione che determina già un’abrasione e un deficit cutaneo.

Opterò invece per l’approccio esterno nei pazienti che hanno già un ascesso del sacco lacrimale e che quindi andremo a visualizzare meglio a cielo aperto anche la situazione del sacco, a drenare e a lavare meglio l’infezione.

Qualora invece la patologia interessi i canalini lacrimali, la situazione è decisamente più complessa perchè il canalino lacrimale non si può ricostruire, non si può riaprire perchè se lo riapriamo forzatamente comunque quando togliamo la nostra sonda il canalino tende a richiudersi e quindi in tal caso bisogna mettere uno stent, un tubo di pirex che è il tubo di Jones, che viene posizionato tra l’occhio e il naso e anche questo è un intervento che può essere effettuato in anestesia locale: io personalmente lo effettuo in anestesia generale ed è un intervento, diciamo, un pochino meno tollerato dal paziente, soprattutto richiede una manutenzione maggiore rispetto a una DCR.

Nei casi in cui l’occlusione lacrimale sia a livello dei canalini non è possibile effettuare una DCR, ma è necessario inserire i tubi di Jones.
Per tale intervento ritengo sia necessaria la collaborazione con un otorinolaringoiatra ed infatti presso il Gruppo CLK di Torino abbiamo istituito un ambulatorio congiunto di vie lacrimali in cui il paziente viene visitato contestualmente sia dall’otorino che dall’oculista.

La lacrimazione è un sintomo invalidante e ritengo pertanto sia necessario poter proporre una soluzione al paziente. I tubi di Jones sono delle protesi in Pirex che vengono inserite a cavallo tra il lago congiuntivale ed il naso e che veicolano le lacrime direttamente nel naso.

Il paziente non li percepisce, non danno alcun tipo di fastidio e tutti i pazienti trattati riferiscono un netto beneficio dopo il loro posizionamento.

Mentre la DCR è risolutiva senza dover rivedere il paziente, nel caso dei tubi di jones viene inserita una protesi permanente, cioè un tubo di vetro che viene lasciato in posizione, che può sporcarsi e quindi può richiedere la pulizia del tubo, può dislocarsi, può determinare formazione di granuloma e quindi può essere in alcuni casi anche tolto.

Consiglio questo intervento in tutti i pazienti in cui la sintomatologia è importante e il paziente è limitato nelle proprie operazioni di vita quotidiana dalla lacrimazione e ovviamente il paziente può subire un’anestesia generale.

Se invece il paziente è anziano, e non riferisce una lacrimazione molto importante tollerando abbastanza bene la sintomatologia, sconsiglio di effettuare l’intervento. Lo consiglio invece fortemente nei pazienti giovani in cui il miglioramento della sintomatologia è netto.

Altro caso quando a essere chiusi sono i puntini lacrimali: in questo caso la riapertura del puntino comporta una risoluzione completa della sintomatologia a patto che a valle le vie lacrimali siano pervie. Se invece coesiste anche una chiusura dei canalini, la sola apertura dei puntini lacrimali non risolverà nulla e bisognerà passare al tubo di Jones.