Dacriocistorinostomia (DCR)

Le lacrime vengono drenate nel naso attraverso il sistema lacrimale. Quest’ultimo è composto dai puntini lacrimali, dai canalini lacrimali, da un sacco lacrimale e dal dotto nasolacrimale che termina nel naso. Una stenosi od occlusione a livello di qualsiasi di queste strutture è responsabile di lacrimazione continua. Nell’adulto la causa più comune di lacrimazione occhi (epifora o occhio che lacrima) è l’ostruzione del dotto nasolacrimale. La chirurgia per superare questa ostruzione si chiama dacriocistorinostomia (DCR) con cui si crea una via accessoria per mettere in comunicazione il sacco lacrimale con il naso.

Esame del paziente

dacriocistite acuta
dacriocistite acuta

Il paziente che lacrima va esaminato con cura anche al microscopio per valutare ed escludere una eventuale patologia oculare od una ostruzione dei puntini lacrimali. Per confermare il sito di ostruzione che causa la lacrimazione è necessario eseguire un lavaggio delle vie lacrimali e valutare cosa succede, non ha nessuna utilità terapeutica, ma è di fondamentale importanza per la diagnosi e per stabilire la corretta indicazione chirurgica.

L’obiettivo della dacriocistorinostomia è di ristabilire una comunicazione tra il sacco lacrimale e la cavità nasale. Per questo è necessario fare un buco a livello osseo e per questo motivo l’intervento viene da noi eseguito in anestesia generale. Di solito tubicini di silicone vengono posizionati lungo il nuovo tragitto creato e vengono asportati in ambulatorio senza dolore e senza bisogno di anestesia circa 4 mesi dopo la chirurgia.

Ci sono due tecniche con cui è possibile eseguire la DCR:

1. Per via esterna (tramite una piccola incisione cutanea al lato del naso)
2. Per via interna (dall’interno del naso: per via endoscopica endonasale)

DCR per via esterna
Una piccola incisione viene eseguita sul lato del naso vicino all’occhio per raggiungere il sacco lacrimale. Qualche frammento di osso tra il sacco lacrimale e la cavità nasale viene asportato per creare un collegamento. Il sacco lacrimale viene aperto e le sue pareti vengono suturate alle pareti mucose del naso in modo da creare un passaggio diretto tra il sacco e il naso.

Di solito un tubicino di silicone viene posizionato temporaneamente nelle vie lacrimali, attraverso il passaggio creato, fino al naso. Questi tubicini di solito non danno fastidio nè dolore e vengono rimossi dopo 8-12 settimane. Mentre i tubicini sono in posizione si puo’ verificare un lieve eccesso di lacrimazione che migliora dopo l’asportazione.

I punti cutanei della DCR vengono rimossi a distanza di 1-2 settimane e la cicatrice di solito scompare nel giro di un paio di mesi. Questa operazione ha circa il 98% di successo e risulta particolarmente indicata in caso di dacriocistite con ascesso del sacco lacrimale.


DCR per via interna (endonasale)
In questa operazione anche definita DCR endoscopica, il sacco lacrimale  viene raggiunto dall’interno del naso grazie all’utilizzo di un endoscopio. L’endoscopio permette al chirurgo di visualizzare tutte le strutture importanti del naso e creare un’apertura nella parete nasale per raggiungere il sacco lacrimale. Anche in questa operazione si posizionano i tubicini di silicone per poi essere rimossi a distanza di 8-12 settimane.

Questa operazione ha circa il 90% di successo. Ha il vantaggio rispetto a quella esterna di non lasciare cicatrici ma consente un minor controllo del sacco lacrimale in particolare in caso di infezione manifesta.

Nei casi in cui l’occlusione lacrimale sia a livello dei canalini non è possibile effettuare una DCR, ma è necessario inserire i tubi di Jones.
Per tale intervento ritengo sia necessaria la collaborazione con un otorinolaringoiatra ed infatti presso l’Ospedale Koelliker abbiamo istituito un ambulatorio congiunto di vie lacrimali in cui il paziente viene visitato contestualmente sia dall’otorino che dall’oculista.
La lacrimazione è un sintomo invalidante e ritengo pertanto sia necessario poter proporre una soluzione al paziente. I tubi di Jones sono delle protesi in Pirex che vengono inserite a cavallo tra il lago congiuntivale ed il naso e che veicolano le lacrime direttamente nel naso.
Il paziente non li percepisce, non danno alcun tipo di fastidio e tutti i pazienti trattati riferiscono un netto beneficio dopo il loro posizionamento.

Il commento di una gentile Paziente sulla propria esperienza:

dcr migliardi
Se il vostro occhio lacrima da tempo, se avvertite dolore a partire dal lato del naso, se compare gonfiore, l’area diventa violacea e i tentativi di riaprire il canale lacrimale ostruito sono falliti, non affidatevi alle cure di oculisti generici che vi consiglieranno 6 o 7 diversi ed inutili colliri cortisonici, ma decidetevi a quello che vi sembra un intervento cruento: la dacriocistorinostomia. Avrete letto le cose più aberranti su questa parola difficile, e se un oculista finalmente attento vi ha confermato che non avete alternative, avrete sicuramente cercato di sfuggirgli.
Dopo un’estate rovinata da dolori assolutamente inenarrabili, ho infine risolto con l’aiuto della Dott.ssa Renata Migliardi, chirurgo oculoplastico, che opera a Torino presso l’ospedale Koelliker, con studio in Corso Galileo Ferraris 129.
Terrorizzata dai racconti di precedenti oculisti sull’invasività dell’operazione, dopo che mi era stato consigliato di evitare l’ospedale Oftalmico (!) e di rivolgermi piuttosto al San Raffaele di Milano, ormai rassegnata a sottopormi all’intervento là, nonostante la scomodità che il follow-up avrebbe comportato, proprio da un rinomato oculista del San Raffaele ho avuto conferma delle capacità della dottoressa Migliardi.
Sfinita dal dolore ho prenotato immediatamente una visita presso di lei e, avendo avuto il massimo delle rassicurazioni, anche la data del day-hospital.
L’intervento in anestesia locale e lieve sedazione (mentre al San Raffaele utilizzano l’anestesia generale) – per cui il tutto si è risolto senza dettagliati ricordi da parte mia – è durato all’incirca mezz’ora. Nessun dolore durante e nemmeno dopo pertanto, anziché rimanere in osservazione per una notte, sono stata dimessa in serata. Il seguito si è svolto senza alcun tipo di complicanza o problema: nessun sanguinamento e cicatrice perfetta, in quanto la dottoressa si occupa anche di estetica oculare. Dopo un mese e mezzo ho potuto togliere il tubicino in silicone, di cui non ho mai avvertito con fastidio la presenza all’interno del naso.
Vi chiedo quindi, nel caso abbiate il problema di cui sopra, di non credere alle allarmanti descrizioni che trovate su siti vari, né ai racconti di oculisti che non hanno mai effettuato tali interventi. Cercate con cura il professionista giusto a cui affidarvi e avviatevi serenamente verso quella che sarà una vera rinascita dopo i giorni bui del dolore, evitando di sopportare, dilazionando la decisione dell’intervento, frequenti episodi di infezioni che non si risolveranno altrimenti.
Auguri da chi ha potuto brillantemente risolvere.

NDZ


 

Domande frequenti sulla DCR

  • Che tipo di chirurgia avrò?

L’approccio esterno ha una percentuale di successo maggiore rispetto all’approccio interno. I casi di insuccesso sono solitamente dovuti alla formazione di tessuto cicatriziale a livello della neo-comunicazione tra sacco lacrimale e naso. Lo svantaggio della chirurgia dall’esterno è la presenza di una piccola cicatrice cutanea sul lato del naso che in alcuni pazienti può rimane piu’ evidente.

  • La Dacriocistorinostomia prevede l’anestesia locale o l’anestesia generale?

La dacriocistorinostomia viene normalmente eseguita in anestesia generale.

  • Dovrò passare la notte in ospedale dopo l’operazione?

La dacriocistorinostomia viene normalmente eseguita in anestesia generale per cui normalmente richiede il pernottamento in struttura. E’ previsto comunque un controllo il mattino seguente all’operazione.

  • Dovrò sospendere la mia terapia anticoagulante/antiaggregante prima dell’operazione di dacriocistorinostomia?

Sì, la terapia anticoagulante o antiaggregante in atto dovra’ essere sospesa prima dell’intervento di dacriocistorinostomia . Questa sospensione avverra’ con modalita’ e tempi ben precisi seguendo un protocollo messo a punto in collaborazione con il medico curante.

  • Cosa succede prima della dacriocistorinostomia ?

Visita preoperatoria: prevede un approfondito esame oftalmologico e valutazione della salute generale. Si indagano l’eventuale presenza di allergie, terapie farmacologiche comprese quelle anticoagulanti/antiaggreganti. L’esame oftalmologico: prevederà la misurazione della vista con miglior correzione, la misurazione della pressione intraoculare e l’esame del fondo oculare.

Verrà eseguito un lavaggio delle vie lacrimali per accertare la localizzazione dell’ostruzione e decidere la miglior soluzione chirurgica.

– Potrà essere necessario eseguire una radiografia con mezzo di contrasto delle vie lacrimali (dacriocistorinografia) per individuare con maggior precisione la localizzazione e la gravità dell’ostruzione o una TC del massiccio facciale per accertare i precisi rapporti anatomici delle strutture.

– Verrà descritta accuratamente la procedura operatoria della dacriocistorinostomia  e si risponderà a eventuali dubbi o curiosità del paziente.

  • Cosa succede dopo la dacriocistorinostomia?

L’occhio operato verrà medicato con garze compressive fredde per ridurre il gonfiore nasale e perioculare postoperatorio.

Alla dimissione viene consegnato il foglio delle terapie che consisteranno nell’utilizzo di pomate o gel antibiotici, cortisonici e spray nasali.

Il mattino seguente all’operazione di dacrocistorinostomia il paziente viene dimesso. Vengono rimosse le medicazioni e si verifica il corretto posizionamento dei tubicini di silicone.

La presenza dei tubicini di silicone puo’ causare un eccesso di lacrimazione che scompare dopo la loro rimozione.

  • Quali sono i rischi della dacriocistorinostomia?

Sarà consegnato un modulo di consenso informato alla dacriocistorinostomia e il chirurgo illustrerà le possibili complicanze. Alcune complicanze sono molto rare, altre piu’ comuni. Sarà importante che voi comunichiate al vostro chirurgo eventuali dubbi o preoccupazioni in modo che il chirurgo possa tranquillizzarvi e risolvere ogni dubbio.

Chiarito ogni dubbio potrete firmare il modulo del consenso informato alla DCR.

  • Quali sono le complicanze più comuni della dacriocstorinostomia?

Complicanze gravi sono rare, ma possono verificarsi anche nelle mani di chirurghi oculoplastici esperti. Ogni sforzo viene messo in atto per ridurre al minimo il rischio di complicazioni e ogni chirurgo oculoplastico e’ addestrato per gestire queste complicanze.

Normalmente, l’intervento di dacriocistorinostomia  è considerato sicuro ma è possibile il verificarsi di alcune complicanze:

– Infezione, fistolizzazione o deiscenza (apertura) della ferita chirurgica: sono estremamente rare dopo intervento di DCR ma sono risolvibili adottando una terapia antibiotica adeguata e quando necessario applicando una nuova sutura alla zona.

– Dislocamento dei tubicini di silicone: può essere risolto facilmente dal chirurgo riposizionando lo stent correttamente.

– Sinechie intranasali: possono presentarsi talvolta nel primo periodo postoperatorio e può essere necessario un ritrattamento chirurgico.

– Secchezza oculare: in alcuni casi secchezza oculare e sofferenza corneale si possono manifestare dopo un intervento di DCR. Tale problema è generalmente autorisolvente, ma necessita talvolta l’uso anche prolungato di lubrificanti oculari.

– Sanguinamento: si possono formare degli ematomi che possono necessitare di un drenaggio. Piccole emorragie nasali nei giorni successivi all’intervento sono invece frequenti ma di lieve entità e gestibili dal paziente avvisato. Solo in casi eccezionali un’emorragia nasale può richiedere un tamponamento nasale.

– Cicatrici antiestetiche ed ipertrofiche: sono rare ma possibili, può essere necessario dover applicare pomate sulle zone della cicatrice o ricorrere ad una procedura chirurgica correttiva.

– Nuova ostruzione delle vie di deflusso lacrimale e persistenza dell’epifora ma è comunque possibile effettuare ulteriori interventi correttivi.

Dopo l’intervento il paziente verrà sottoposto a controlli oculistici periodici comprensivi di lavaggio delle vie lacrimali che verifichi la pervietà e il corretto posizionamento dello stent.

Questi controlli sono assolutamente necessari per controllare l’andamento dell’intervento ed in particolare se ricompare la lacrimazione.

La negligenza nel seguire la terapia post operatoria e i controlli specialistici può influenzare il risultato ed essere causa di complicanze.